Doordat overheden, hulpdiensten en zorgorganisaties eerder gemaakte afspraken niet uitvoerden, werd er niet goed gereageerd op de grote 112-storing in juni vorig jaar. Dat is de belangrijkste conclusie van een rapport over wat er die fout ging. Een reeks fouten aan de kant van KPN leidde ertoe dat de storing kon ontstaan, zeggen de onderzoekers.
Het rapport is geschreven door drie instanties: de inspectie van het ministerie van Justitie en Veiligheid, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en het Agentschap Telecom.
Tijdens de storing zijn drie mensen overleden. Volgens het rapport is het niet vast te stellen of de trage start van de hulpverlening daar aan heeft bijgedragen. De ambulancediensten die betrokken waren, zeggen dat ze binnen de gestelde tijd konden handelen.
Onnodig geïmproviseerd
Toen duidelijk werd dat het een storing bij 112 betrof, bleken zowel het ministerie van Justitie en Veiligheid als de veiligheidsregio’s afspraken over wat er moet gebeuren als het noodnummer onbereikbaar is, niet te kennen. Daardoor moest er worden geïmproviseerd. Dat was niet nodig geweest, is de conclusie, als de betrokken partijen de eerder gemaakte afspraken verder hadden uitgewerkt.
Het gaat om afspraken die werden gemaakt na een storing van het nummer in 2012. Die werden vastgelegd in een draaiboek dat mogelijke scenario’s bevat. Het scenario dat wordt gebruikt, gaat ervan uit dat het andere nummer om hulpdiensten te bereiken, 0900-8844, nog wel bereikbaar is. Maar dit was niet het geval.
Hierdoor wacht het ministerie met het informeren van burgers via een NL-Alert. Dit wordt hen verweten: “Doordat het ministerie wacht met het versturen van een snelle eenduidige communicatieboodschap ontbreekt het aan regie op de aanpak van de crisis”. De communicatie naar de burger wordt omschreven als “chaotisch”.
Fout bij KPN
Het noodnummer was die dag in juni vanaf het einde van de middag drie uur lang niet bereikbaar. Dat kwam door een fout in het routeringssysteem van KPN. Dat zorgt ervoor dat als iemand een nummer belt, de juiste route wordt gevolgd naar degene die gebeld wordt. Het kostte het bedrijf twee uur en een kwartier om de oorzaak van de storing te vinden.
Naast een storing bij 112 was er ook een storing bij NL-Alert, waardoor meldingen niet aankwamen bij KPN-klanten die contact hebben via 4G. Die storing duurde bijna 24 uur, met name doordat die pas laat werd ontdekt.
